03/2020

03/2020 Doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D.

03/2020 Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.
Motto: Život je jeden pouhý, ale smrtí jsou tisíceré způsoby. Pravda je jedna a pouhá, bludů však tisíceré podoby. Jan Ámos Komenský (1592-1670)

03/2020 MUDr. Hana Faltová, Ph.D.; MUDr. Tomáš Haruštiak, Ph.D.; MUDr. Alexandr Pazdro; MUDr. Martin Šnajdauf; MUDr. Jiří Tvrdoň; prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D.
Nádorové onemocnění jícnu je vysoce maligní a v době určení diagnózy je operabilní jen u 30-40 % pacientů. Operace je jako monoterapie zpochybňována hlavně u lokálně pokročilých stadií vzhledem k horším výsledkům dlouhodobého přežívání.¹'² Samotná onkologická terapie ale také nevede bez operace k uspokojivým výsledkům. Studie zabývající se protokoly indukční terapie prozatím nedospěly k jasnému konsenzu ať už u adenokarcinomů, či spinocelulárních karcinomů. Jedna z nadějných možností, jak postoupit dál, je vzájemná spolupráce onkologů s chirurgy, která umožňuje zjištění míry regrese tumoru či postižení lymfatických uzlin z definitivního resekátu. Pro chirurgy je naopak přínos onkologické terapie jasně zaznamenán v podobě navýšení mikroskopicky radikálních resekcí a zvýšení stupně regrese, díky kterým se zvyšuje procento lokálně operabilních nálezů, a tedy i přežívání pacientů. Otázkou ale zůstávají komplikace, které může neoadjuvantní léčba peroperačně způsobit.

03/2020 Doc. MUDr. Jan Martínek, MD, Ph.D., AGAF
Existují dva hlavní typy karcinomu jícnu - adenokarcinom a agresivnější díaždicobuněčný karcinom. Zatímco dříve byl častěji diagnostikován díaždicobuněčný karcinom, v současnosti je výskyt obou typů ve vyspělých zemích srovnatelný, někde je dokonce výskyt adenokarcinomu častější. V minulosti byla většina karcinomů jícnu indikována k operaci, pokud se jednalo o chirurgicky řešitelný nález a pacient nebyl nevhodným kandidátem resekčního výkonu, např. z důvodu komorbidit. Vzhledem k tomu, že ezofagektomie představuje oproti jiným zákrokům operaci se značným rizikem morbidity i mortality, nemalý počet operovaných zemřel nebo byl dlouhodobě léčen v důsledku komplikací. Medicína i v této oblasti dospěla k zásadní změně - časné karcinomy (definované jako nádory s infiltrací sliznice a submukózy) lze ošetřit endoskopicky, často radikálně, a tedy kurativně. Mortalita endoskopické léčby je prakticky nulová a morbidita minimální. Kvalita života po endoskopické léčbě je díky zachovalému orgánu vynikající. Proto se začíná měnit zažitá praxe, kdy pacienti i s časným karcinomem jícnu bývali odesláni na chirurgii; v současnosti se tito pacienti stále častěji referují k posouzení endoskopické léčby. Ne každý pacient je však endoskopicky vyléčen, někteří musí i tak podstoupit chirurgickou nebo eventuálně onkologickou terapii. Proto i léčba časných karcinomů jícnu by měla být diskutována v rámci multidisciplinárního týmu.

03/2020 MUDr. Milan Vošmik, Ph.D.
Léčba lokálně a regionálně pokročilých adenokarcinomů gastroezofageální junkce je velice kontroverzní téma. Terapeutický přístup může zahrnovat předoperační chemoradioterapii, která je obvyklá u nádorů vycházejících z jícnu, stejně jako perioperační chemoterapii, případně pooperační chemoradioterapii, což jsou léčebné alternativy používané u karcinomu žaludku. Vzhledem k nejednotnému přístupu v léčbě nádorů gastroezofageální junkce není ani jednoznačně definován přínos radioterapie u těchto nádorů, i když se zdá, že proti samostatné chemoterapii přidání radioterapie jistý benefit může mít.

03/2020 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Hlavním cílem léčby lokálně pokročilého adenokarcinomu žaludku či gastroezofageální junkce je zlepšit kvalitu života, zmírnit symptomy onemocnění a prodloužit celkové přežití pacientů. Obvyklou terapií do první linie léčby zůstává kombinace chemoterapeutik na bázi platinového derivátu, eventuálně s trastuzumabem u nádorů exprimujících receptor pro lidský epidermální růstový faktor 2 (human epidermal growth factor receptor 2, HER2). Nově se i do první linie dostává imunoterapie pembrolizumabem. Standardní terapie druhé a vyšší linie je mnohem méně definována, kdy obvyklým režimem u pacientů v dobrém výkonnostním stavu zůstává paclitaxel s ramucirumabem, eventuálně monoterapie na bázi taxanu, irinotecanu či capecitabinu. U pacientů s mikrosatelitovou instabilitou či defektem mismatch repair genů je možností volby pembrolizumab. Ve třetí linii je nově k dispozici trifluridin/tipiracil jako léčebný standard. Níže uvedený text si klade za cíl shrnout současný léčebný algoritmus lokálně pokročilého či metastazujícího adenokarcinomu žaludku a gastroezofageální junkce.

03/2020 MUDr. Stanislav Hloušek; doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D.
Kazuistika představuje případ pacienta s lokálně pokročilým karcinomem distálního jícnu, klinického stadia IIIB. Vzhledem ke stadiu onemocnění byla u nemocného indikována neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie. V průběhu léčby se u pacienta rozvinuly komplikace, a proto musel být hospitalizován. Pro afagii byl pacient zajištěn parenterální výživou a bylo indikováno zavedení výživové jejunostomie k úpravě výživových parametrů. Pacient následně po zlepšení celkového stavu byl schopen podstoupit radikální výkon, po kterém trvá toho času remise onemocnění. Případ tak prezentuje možnosti pozitivního přínosu i komplikací kombinované léčby u pacienta s lokálně pokročilým karcinomem jícnu.

03/2020 Doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D.
Plicní karcinom vede k úmrtí do 5 let u 85-90 % nově zjištěných případů. Při vysoké mutační náloži patří k nádorům s dobrou odpovědí na protinádorovou imunoterapii pomocí inhibitorů kontrolních bodů buňky (checkpoint inhibitory). Monoklonální protilátky proti PD-1 receptoru (nivolumab, pembrolizumab) nebo proti PD-L1 ligandu (atezolizumab, durvalumab) byly registrovány pro klinické podávání u nádorů plic. Přelomem ve druhé (a další) linii léčby pokročilého nemalobuněčného plicního karcinomu (non-small cell lung cancer, NSCLC) je dříve nedosažený medián přežití nad 12 měsíců, prospěch se týká zejména u nemocných s vysokou expresí PD-L1. Přelomem v první linii léčby pokročilého NSCLC u nemocných s vysokou expresí PD-L1 (TPS > 50 %) je významně vyšší účinnost monoterapie pembrolizumabem oproti chemoterapii s mediánem přežití nad 20 měsíců. U nemocných s nízkou nebo zcela negativní expresí PD-L1 je kombinace chemoterapie + imunoterapie významně lepší než chemoterapie samotná, s mediány přežití v různých hodnoceních 15,2-23,7 měsíce, což je dvojnásobek výsledků dosahovaných chemoterapií samotnou. Přelomem u inoperabilního NSCLC je významné prodloužení dvou a tříletého přežití, o 50 % delší medián přežití, po 20 letech léčebné stagnace zdvojnásobení procenta potenciálně vyléčených pacientů. Přelomem u malobuněčného karcinomu extenzivního stadia je významné prodloužení přežití a dosažení významně vyššího počtu dlouhodobých remisí přidáním atezolizumabu k standardní chemoterapii karboplatina plus etoposid.

03/2020 MUDr. Leona Koubková
Imunoterapie je již nedílnou součástí léčby karcinomu plic. Výsledky řady studií s checkpoint inhibitory prokázaly zlepšení celkové doby přežití nejprve ve vyšších liniích léčby u pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic (non-small cell lung cancer, NSCLC); nyní již máme k dispozici výsledky řady studií, ve kterých byl prokázán benefit imunoterapie podávané v kombinaci s chemoterapií v 1. linii léčby, a to bez ohledu na expresi PD-L1 (ligand proteinu programované buněčné smrti), a to i u malobuněčného karcinomu plic (small cell lung cancer, SCLC). Atezolizumab je schválen Evropskou lékovou agenturou v monoterapii do 2. a vyšší linie léčby pokročilého NSCLC, v kombinaci s bevacizumabem, paclitaxelem a carboplatinou v 1. linii léčby metastazujícího neskvamózního NSCLC včetně pacientů s prokázanou mutací receptoru pro epidermální růstový faktor (epidermal growth factor receptor, EGFR) či přestavbou genu ALK (anaplastic lymphoma kinase) po selhání cílené léčby, v kombinaci s nab-paclitaxelem a carboplatinou v 1. linii neskvamózního NSCLC bez prokázané mutace EGFR či přestavby genu ALK a v kombinaci s etoposidem a carboplatinou jako první checkpoint inhibitor pro léčbu extenzivního SCLC v 1. linii léčby.

03/2020 Doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D.; MUDr. Igor Richter, Ph.D.; MUDr. Jan Prokš; MUDr. Aneta Rozsypalová; MUDr. Jana Grimová
Prospektivní randomizovaná klinická studie fáze III GOG 240 prokázala statisticky významné prodloužení doby přežití bez progrese i doby celkového přežití v první linii léčby metastazujícího nebo lokálně pokročilého inoperabilního karcinomu děložního hrdla. Bevacizumab v kombinaci s paclitaxelem a cisplatinou nebo alternativně u pacientek, kterým nemůže být podána léčba platinou, s paclitaxelem a topotecanem, lze indikovat k léčbě dospělých pacientek s přetrvávajícím, rekurentním nebo metastazujícím karcinomem děložního hrdla.

03/2020 MUDr. Stanislav Batko
Tento článek shrnuje významné studie s panitumumabem (Vectibix) v léčbě metastazujícího kolorektálního karcinomu (metastatic colorectal cancer, mCRC). V obecné populaci pacientů s mCRC jej definovala studie PRIME, jež prokázala prodloužení celkového přežití v porovnání s chemoterapií samotnou a naznačila konverzní potenciál u neresekabilních pacientů. Pozdější studie PEAK již porovnávala panitumumab s běžně užívanou alternativou bevacizumabem, přičemž její výstupy naznačují lepší výsledky celkového přežití v rameni s panitumumabem. Studie PLANET zkoumala konverzní potenciál panitumumabu v kombinaci s režimy FOLFOX (5-fluorouracil, oxaliplatina, leucovorin) a FOLFIRI (5-fluorouracil, leucovorin, irinotecan) u mCRC s metastazujícím postižením limitovaným na játra. Potvrdila významnou potenciaci konverzního účinku a ukázala velmi dobré výsledky celkového přežití. Studie VOLFI představuje přirozený evoluční krok zkoumající v randomizovaném uspořádání účinnost a toxicitu kombinace panitumumabu s FOLFOXIRI (5-ftuorouracil, leucovorin, oxaliplatina, irinotecan) proti samotnému FOLFOXIRI. Přidání panitumumabu k tripletu vedlo k signifikantně vyšší četnosti odpovědí a studie tudíž splnila svůj primární cíl; tato kombinace navíc zdvojnásobila četnost resekcí a naznačila trend v delším celkovém přežití, a proto nabízí zajímavou účinnou volbu režimu konverzní léčby pro pacienty s potenciálně resekabilním onemocněním. Studie VALENTINO pomohla definovat optimální udržovací (maintenance) režim v 1. linii léčby, sestávající z kombinace fluorouracilu, leucovorinu a panitumumabu.

03/2020 MUDr. Vladimír Frýba
Více než 80 % pacientů s karcinomem pankreatu je diagnostikováno s lokálně pokročilým nebo metastazujícím onemocněním nevhodným k potenciálně kurativní chirurgické resekci. U pacientů s resekabilním nádorem je v současné době standardem léčby resekční výkon následovaný adjuvantní chemoterapií. Adjuvantní systémová léčba zlepšuje prognózu pacientů po kurativní resekci. Až polovina pacientů však nemůže profitovat z adjuvantní léčby z důvodu pooperačních komplikací, komorbidit či časného rozvoje metastáz. Neoadjuvantní léčba se stala standardem u většiny gastrointestinálních malignit (karcinom jícnu, žaludku, rekta). V posledních letech se objevila jako alternativa léčby i u pacientů s hraničně resekabilním a resekabilním karcinomem pankreatu. Dosud neexistuje prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající výsledky primárně chirurgického výkonu (upfront surgery) oproti neoadjuvantní chemo(radio)terapii. Výsledky recentních metaanalýz však naznačují pozitivní vliv neoadjuvantní léčby a ukazují lepší toleranci oproti adjuvantní léčbě, vyšší procento R0 resekcí i zlepšené celkové přežití. Tento příznivý účinek stejně jako optimální typ neoadjuvantní chemoterapie či chemoradioterapie však musí zhodnotit rozsáhlejší randomizované studie.

03/2020 MUDr. Jana Katolická, Ph.D.
U pacientů s pokročilým renálním karcinomem střední nebo nepříznivé prognózy bez předchozí systémové terapie zlepšuje kombinace nivolumabu a ipilimumabu celkové přežití a přežití bez progrese ve srovnání se sunitinibem.

03/2020 MUDr. Kateřina Kopečková, Ph.D.
Larotrectinib je prvním registrovaným léčivým přípravkem protinádorové agnostické léčby pro tumory s fúzemi genů NTRK. Publikovaná analýza 159 dospělých i pediatrických pacientů se solidními tumory s fúzí NTRK léčených larotrectinibem prokázala medián trvání léčebné odpovědi 35,2 měsíce a medián doby do progrese onemocnění 28,3 měsíce. Jednalo se o značně heterogenní skupinu pokročilých předléčených nádorů. Larotrectinib má dobrý bezpečnostní profil; dávka byla redukována u 8 % nemocných a k přerušení terapie došlo u 2 % pacientů z důvodů nežádoucích účinků.

03/2020 MUDr. Dagmar Brančíková, Ph.D.
Popisujeme případ 41leté pacientky s nádorem prsu, kde došlo primárně k jaterní diseminad řešené chirurgicky a posléze k diseminad kostní. Imunoprofil primárního hormonálně dependentního nádoru byl odlišný od metastázy, která byla triple negativní. Pacientka obdržela systémovou hormonální léčbu tamoxifenem a kombinací inhibitorů cyklin-dependentní kinázy a letrozolu. Inhibitory cyklin-dependentní kinázy byly měněny podle profilu nežádoucích účinků. Pacientka nejlépe snášela léčbu kombinací abemaciclibu s letrozolem. Léčba kombinací spolu s denosumabem byla účinná, dosáhli jsme parciální remise plicních a stabilizace kostních metastáz.

03/2020 Doc. MUDr. Martina Kubecová, Ph.D.
Pacient, 71letý lékař chirurg celkově ve výborném stavu, pracující na plný úvazek, s vícečetným lokálně pokročilým karcinomem tlustého střeva a synchronním metastatickým postižením jater byl ošetřen subtotální kolektomií a mikrovlnnou ablací ložisek v játrech v roce 2015. Následnou systémovou terapii špatně toleroval, byla mu podávána pouze monoterapie bevacizumabem. Pro progresi v játrech v roce 2016 byl ošetřen radioterapií. Další progrese v játrech v roce 2017 byla řešena systémovou terapií (irinotecan, cetuximab). Pro další progresi v játrech v únoru 2018 jsme nasadili terapii trifluridin/tipiracilem (Lonsurf), na které je pacient dosud (28. cyklus v únoru 2020). Bylo dosaženo stabilizace procesu s výbornou tolerancí. Pacient je zcela bez potíží, stále pracuje na plný úvazek.