06/2017

06/2017 Prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.

06/2017 MUDr. Petr Kocna, CSc.
Screening kolorektálního karcinomu má v České republice dlouhou tradici. Vysoká specificita screeningových testů je nezbytnou podmínkou pro použití v masové depistáži. Na rozdíl od individuální diagnostiky je v populačním screeningu větším rizikem falešná pozitivita než negativita, protože vede ke zvyšování nákladů, zbytečnému vyšetřování, komplikacím a negativnímu ovlivnění kvality života zdravých lidí. Kvantitativní stanovení hemoglobinu ve stolici je v současné době nejpřesnější metodou stanovení okultního krvácení vhodnou pro screening kolorektálního karcinomu. Optimalizace screeningu je řešena ve všech zemích, kde fekální imunochemický test (faecal immunochemical test, FIT) nahradil guajakové testy, a týká se cut-off kritéria pozitivity, počtu provedených testů, kombinace FIT s dalšími biomarkery a způsobu distribuce i analýzy vzorků. Standardizace a harmonizace FIT je nezbytnou podmínkou populačního screeningu kolorektálního karcinomu, přesnost a spolehlivost kvantitativní detekce hemoglobinu ve stolici musí být zajištěna externí kontrolou kvality.

06/2017 MUDr. Šárka Bohatá, Ph.D.; prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA
Pro primární diagnostiku kolorektálního karcinomu je zlatým standardem kolonoskopie spojená s biopsií. Přesný staging a předoperační vyšetření jsou pro stanovení optimální léčby kolorektálního karcinomu klíčové, jsou důležitým faktorem při rozhodování o neoadjuvantní léčbě a také determinují prognózu. Nejpřesnější metodou pro hodnocení invaze do rektální stěny je zejména u nižších stadií onemocnění endoskopická ultrasonografie, která se používá především pro T staging. Přesnost endoskopické ultrasonografie při T stagingu závisí na stadiu lokální invaze tumoru, v průměru se pohybuje okolo 85 %. Přesnost nodálního stagingu je okolo 70-75 %. Vyšetření výpočetní tomografií je široce dostupné a rychlé, nicméně není metodou volby pro hodnocení vrstev stěny střeva, proto ho nelze dobře použít pro lokální staging tumoru a špatně lze na něm hodnotit superficiální nádory. Vyšetření hrudníku, břicha a pánve touto zobrazovací metodou se používá především k hodnocení vzdálených metastáz. Magnetická rezonance je v rukou zkušeného radiologa metodou první volby pro staging a měla by být povinná při plánování léčby a typu operačního výkonu i při hodnocení léčebné odpovědi. Magnetická rezonance je v současnosti jediná zobrazovací a reprodukovatelná metoda s vysokou specificitou (92 %) pro předpověď negativního cirkumferenčního resekčního okraje a pro určení hloubky invaze mimo muscularis proprii. U tumorů distálního rekta je stěžejní pro rozhodnutí chirurga, zda je realizovatelný sfinktery šetřící zákrok či nikoli. U vyšších stadií může magnetická rezonance zobrazit extramurální vaskulární invazi tumoru, která je nezávislým prognostickým faktorem lokální i vzdálené rekurence a horšího celkového přežití. Umožňuje selektovat pacienty, kteří budou mít profit z neoadjuvantní terapie. Magnetická rezonance dokáže odlišit pacienty s dobrou odpovědí na neoadjuvantní léčbu od tzv. non-respondérů. Stanovení stupně regrese tumoru pomocí této metody je nezávislým předpovědním faktorem celkového přežití a celkového bezpříznakového přežití pacientů s karcinomem rekta. V neposlední řadě má významnou roli také u pacientů s lokální rekurencí. U pacientů, kteří podstoupili neoadjuvantní chemoradioterapii, mají všechny tyto metody nižší přesnost, a to vzhledem k problematickému odlišení fibrózy, desmoplastické reakce, edému, zánětu a viabilních nádorových okrsků v jizevnaté tkáni.

06/2017 MUDr. Petr Vítek, Ph.D., MBA; MUDr. Ivana Mikoviny Kajzrlíková, Ph.D.
Metody endoskopické resekce zahrnují endoskopickou polypektomii, endoskopickou slizniční resekci, endoskopickou submukózní disekci a endoskopickou resekci celé stěny. Při splnění příznivých prognostických kritérií jsou kurativní i v případech časného povrchového kolorektálního karcinomu. Endoskopická léčba střevní obstrukce kolonickými stenty je v současnosti indikována pouze u nemocných se symptomatickým generalizovaným stenozujícím karcinomem, u kterých není plánována protinádorová terapie antiangiogenními přípravky. Endoskopická dilatace je účinnou léčbou stenózy kolorektální anastomózy, endoskopické zavádění endosponge je přínosné v léčbě dehiscence kolorektální anastomózy se vznikem presakrální kavity.

06/2017 Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., MUDr. Daniel Langer, MUDr. Jaroslav Kalvach
Autoři se zabývají některými současnými aspekty chirurgické léčby kolorektálního karcinomu. Nádory s pravostrannou lokalizací, zahrnující cékum, vzestupný tračník, jaterní ohbí, příčný tračník a slezinné ohbí, jsou klinicky, biologicky i geneticky odlišné od nádorů v levostranné lokalizaci, která zahrnuje sestupný tračník, esovitou kličku a konečník. Pravostranná lokalizace je negativní prognostický ukazatel, především pro karcinomy stadia III a IV. Bez ohledu na léčbu zvyšuje pravostranná lokalizace ve srovnání s lokalizací levostrannou významně riziko úmrtí. současné době neexistují jednoznačná doporučení, kdy indikovat protektivní ileostomii. I přes některé prokázané výhody protektivní stomie pravděpodobně pouze snižuje frekvenci klinicky manifestního anastomotického leaku. Přínos ileostomie by měl být pečlivě zvažován i z hlediska možných rizik a komplikací. Četnost anastomotického leaku v kolorektální chirurgii je literárně udávána v rozmezí 1-19 % v závislosti na typu resekčního výkonu, resp. na anatomické lokalizaci anastomózy. V případě vzniku anastomotického leaku sehrává zásadní roli časná diagnostika s aktivním léčebným přístupem, který může následky dehiscence anastomózy minimalizovat. V terapeutickém postupu nejzávažnějších případů hraje klíčovou úlohu operační léčba, kterou je nutno v mnoha případech opakovat.

06/2017 MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.
Ke vzniku metastáz dojde přibližně u 40 % pacientů s kolorektálním karcinomem. Přežití pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem se zlepšilo se zavedením cílené léčby a molekulárních prediktivních parametrů (onkogeny RAS, BRAF) a zohledněním dalších faktorů, jako je stranová lokalizace primárního nádoru. Základem intenzivní chemoterapie jsou režimy na bázi oxaliplatiny a irinotecanu, cílená léčba jejich účinnost zvyšuje. Nezbytný je multidisciplinární přístup k léčbě. Ve stručném přehledu popisujeme strategii systémové léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu.

06/2017 MUDr. Viktor Maňásek
Nádorová onemocnění jsou zatížena významným rizikem rozvoje podvýživy. Nutriční terapie je podstatnou součástí komplexní léčebné strategie malignit. Máme dostatek validních dat podporujících smysluplnost nutriční podpory ke zlepšení klinického stavu nemocných a dodržení léčebného plánu. Přítomnost aktivního nádoru zapříčiňuje rozvoj pestrých metabolických a humorálních změn, interferujících s příjmem a zpracováním jednotlivých složek výživy. V tomto článku je shrnut aktuální pohled na možnosti nutriční intervence v podmínkách České republiky, a to včetně přehledu enterální a parenterální výživy se zaměřením na indikaci v různých klinických situacích.

06/2017 MUDr. Marek Sochor, MUDr. Jiří Bartoš
Pacienti s pokročilými nádory, kteří mají omezenou prognózu přežití, představují nejnáročnější skupinu onkologických nemocných. U těchto pacientů nemá protinádorová léčba kurativní potenciál, ale slouží k prodloužení života a zlepšení jeho kvality. Tito pacienti trpí celou řadou fyzických symptomů, významným psychickým distresem a jsou často v obtížné sociální situaci. Všechny tyto faktory zhoršují celkovou kvalitu života, komplikují onkologickou léčbu a zkracují život. V posledních deseti letech přibývá znalostí o významu časné aplikace multimodální paliativní péče, zahajované již v době diagnózy onkologického onemocnění a aplikované paralelně s protinádorovou léčbou. Tento koncept byl potvrzen celou řadou randomizovaných klinických studií. V budoucím výzkumu a klinické praxi zbývá dořešit to, kdo a v jaké formě bude poskytovat paliativní péči, které modality paliativní péče jsou nejúčinnější a jaké modely spolupráce mezi paliatry a onkology jsou pro pacienta nejvhodnější. Přehledový článek dokumentuje současné znalosti časné paliativní péče v onkologii.

06/2017 MUDr. Martin Svatoň, prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc.
Crizotinib je tyrozinkinázový inhibitor cílící na translokaci genu ALK. Na základě studií Profile 1007 a Profile 1014 se v minulosti stal základem léčby pro pacienty s translokací ALK jak v první, tak případně i ve druhé linii léčby. Jeho toxický profil je přijatelný a obvykle dobře zvládnutelný. V České republice byl vzhledem k formě úhrady užíván dosud výhradně v linii druhé a v článku dokládáme zkušenosti z našeho pracoviště s tímto přípravkem. V současné době doložily účinnost u nemocných s translokacemi ALK i další léky (ceritinib, alectinib), a tak je otázkou, jaké léčebné schéma zvolit, což je blíže probráno v diskusi.

06/2017 MUDr. Eugen Kubala
Fluoropyrimidiny již dlouho představují základní kámen léčby kolorektálního karcinomu. Lonsurf je perorálně podávaná kombinace analogu thymidinu na bázi nukleové kyseliny - trifluridinu a inhibitoru thymidinfosforylázy - tipiracil hydrochloridu. Trifluridin je aktivní cytotoxická složka této kombinace. Jeho trifosfátová forma je včleněna do DNA, přičemž takové začlenění má za následek její protinádorové účinky. Tipiracil hydrochlorid je silným inhibitorem thymidinfosforylázy a v kombinaci s trifluridinem zabraňuje rychlé degradaci trifluridinu, což umožňuje udržování odpovídajících plazmatických koncentrací aktivního léčiva. Výsledky randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené studie fáze 3 RECOURSE potvrdily výsledky předchozích hodnocení perorálního přípravku Lonsurf u pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem, kteří již podstoupili rozsáhlou léčbu. Podávání přípravku Lonsurf bylo spojeno s klinicky významným prodloužením celkového přežití u všech podskupin pacientů, kterým byl podáván. Kombinace trifluridinu a tipiracilu je schopen nahradit 5-fluorouracil u pacientů, u nichž se vytvořila rezistence na tuto léčbu. Ukazuje se, že kombinace s biologickou léčbou anebo oxaliplatinou a irinotecanem má velkou budoucnost v léčbě nejen metastazujícího kolorektálního karcinomu.

06/2017 MUDr. Gabriela Krákorová, Ph.D., MUDr. Hynek Mírka, Ph.D., prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc.
Afatinib je perorální přípravek, tyrozinkinázový inhibitor receptoru pro epidermální růstový faktor (epidermal growth factor receptor, EGFR) druhé generace. Užívá se v léčbě neresekabilního lokálně pokročilého či metastazujícího nemalobuněčného karcinomu plic, u nemocných s pozitivními mutacemi genu kódujícího receptor pro epidermální růstový faktor. Afatinib jako první tyrozinkinázový inhibitor EGFR prokázal prodloužení celkového přežití ve srovnání s chemoterapií u nemocných s pozitivní mutací EGFR na exonu 19 (prodloužení mediánu přežití o 12,2 měsíce při použití afatinibu). Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří vyrážka, průjem, stomatitida a paronychium. Pro zvládání nežádoucích účinků je nutné, aby nemocný spolupracoval a byl dobře informován. Na Klinice pneumologie a ftizeologie FN a LF UK Plzeň se nám osvědčilo zkrácené písemné poučení, které je součástí lékařské zprávy. V případě průjmů je nutná dostatečná hydratace, dietní opatření a užívání loperamidu, kterým by měl být nemocný vybaven ihned při zahájení léčby afatinibem. Kazuistika dokládá dobré zvládnutí nežádoucích účinků u spolupracující nemocné s vysokou adherencí k léčbě. V souhlase s literaturou zůstává dobrý léčebný účinek neovlivněn i při redukci denní dávky afatinibu na polovinu.